Declaración jurada para ingreso a Establecimientos ELEAM

* Indica campo obligatorio

1. IDENTIFICACIÓN
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Por favor, complete su apellido paterno.
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Por favor, complete su nombre.
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Por favor, complete su sexo.
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Por favor, complete su fecha de nacimiento, que sea menor a la actual.
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Por favor, complete su nacionalidad.
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Por favor, complete el campo.
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Por favor, complete el número de documento de identificación.

2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
*
Por favor, complete el email
*
Por favor, vuelva a completar el email
*
Por favor, complete su número de teléfono celular
Por favor, complete el número de teléfono de su trabajo
Por favor, complete su otro número de contacto

3. INFORMACIÓN ELEAM
*
Por favor, complete una región
*
Por favor, complete una comuna
*
Por favor, complete el nombre del establecimiento si corresponde
*
Por favor, complete una dirección
*
Por favor, complete un número

4. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES:
*
*
*
*
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular
Otros

Declaración Jurada
En caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, para requerir el presente documento, se incurrirá en las penas del Artículo 210 del Código Penal.