Affidavit for Travellers to prevent Coronavirus diseases (COVID-19)

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2. CONTACT INFORMATION
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3. ADDRESS IN CHILE

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DIRECCIÓN 1
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Por favor, complete donde se hospedó si corresponde
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4. FAMILY GROUP

In case of a family group, indicate the following information of each member

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5. BORDER CONTROL INFORMATION
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Por favor, complete su fecha de ingreso a Chile.
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Por favor, complete el control fronterizo de ingreso
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Por favor, complete el nombre del control fronterizo de ingreso
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6. INFORMATION ON TRAVELS

Indicate the countries where you were over the last 30 days*


7. HEALTH INFORMATION
DO YOU OR ANY PERSON TRAVELLING WITH YOU:
*
*
*
*
None
Cough
Difficult brathing
Sore throat
Runny nose
Fever
Skin rash
Headache
Muscle pain
Nausea / Vomiting
Joint pain
Others

Deposition
If false information is verified in the declaration to request this document, the penalties of Article 210 of the Penal Code will be incurred.