Declaración Jurada para Viajeros para prevenir enfermedades por Coronavirus (COVID-19)
Viajes regionales dentro de Chile

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1. IDENTIFICACIÓN
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2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
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Por favor, vuelva a completar el email
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Por favor, complete su número de teléfono celular
Por favor, complete el número de teléfono de su trabajo
Por favor, complete su otro número de contacto

3. DIRECCIÓN DE ORIGEN

Dirección y ciudad de origen

DIRECCIÓN
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Por favor, seleccione si es residencia, hotel u hospedaje
(SI CORRESPONDE)*
Por favor, complete donde se hospedó si corresponde
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Por favor, complete una dirección
*
Por favor, complete un número
Por favor, complete un departamento
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Por favor, complete una región
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Por favor, complete una comuna

4. DIRECCIÓN DE DESTINO

Dirección y ciudad a donde se dirige

DIRECCIÓN 1
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Por favor, seleccione si es residencia, hotel u hospedaje
(SI CORRESPONDE)*
Por favor, complete donde se hospedó si corresponde
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Por favor, complete una dirección
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Por favor, complete un número
Por favor, complete un departamento
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Por favor, complete una región
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Por favor, complete una comuna
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5. GRUPO FAMILIAR

En caso de grupo familiar señalar, nombre y tipo de documento de cada integrante

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Eliminar integrante

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Agregar integrante


6. DATOS DE CONTROL REGIONAL
* Deberá cumplir con el instructivo de desplazamiento informado por el Ministerio del Interior.
*
*
*
Por favor, complete el control fronterizo de ingreso
*
*

7. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE LOS ACOMPAÑANTES CON LOS QUE VIAJA:
*
*
*
*
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular
Otros

Declaración Jurada
En caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, para requerir el presente documento, se incurrirá en las penas del Artículo 210 del Código Penal.


1.25.6